【文章發表】以減少傷害處遇模式干預藥癮少年家庭的行動經驗

  •    

發佈日期:2019/02/27

陳巧禎/台灣露德協會社工師、古佳蓓/露德台中辦公室主任、徐森杰/露德秘書長

 

☆本篇論文已發表於2018/5/25(五)「2018實務與學術對話研討會~社會工作在兒童少年家庭場域中的實踐」 

 

緣起

根據2017年警政署的統計報告顯示,近來少年使用毒品即非法藥物[1]的情況日漸嚴重,因此警政單位持續擴大逮捕使用三級毒品的少年及販賣者,導致毒品市場價格波動後,少年使用三級毒品(K他命、FM2、一粒眠)的情況大幅下降,即近五年少年使用三級毒品人數自2011年1,458件下降至2016年676件,而2016年學生藥物成癮通報1,006人,較前一年減少743人,但使用二級毒品(安非他命、搖頭丸)的人數,則由2011年的257件上升至2016年的323件,轉由使用二級毒品(毒咖啡包[2]、搖頭丸)為主,且使用年齡有逐年下降的趨勢(法務部2017)。由此可知,雖少年使用三級毒品的情況有明顯遞減,然二級毒品的使用現況卻呈現明顯上升,可見少年接觸非法藥物不再以過去單純「抽K菸[3]」的方式吸食,而是以多種物質包含毒咖啡包、搖頭丸、酒精等方式混合使用。

由於三四級毒品的使用人口數下降並無法完全佐證防毒策略的有效性,而使用人數下降的原因,可能因近期少年使用之毒品多為混合性物質,使用後不易被檢驗,加上新興毒品層出不窮致使查驗更加困難,導致使用黑數而無法即時查察。

除了少年藥物成癮者增加及混用非法藥物的現象值得更多的關注外,另從法務部近五年的統計資料中也發現,因違反毒品危害防制條例收容至少年觀護所的少年每年平均皆有800餘件,相較其他觸法行為,每年違反毒品危害防制條例的人數僅次於竊盜罪,列居於第二高的觸法行為(法務部,2017),顯示著臺灣使用非法藥物的人數近五年呈現上升趨勢。

多年以來,政府自發現海洛因被濫用即陸續投注大量資源與相關政策欲加以防制與改善,然而藥物成癮的問題似乎一直無法獲得有效的控制及改善。近幾年甚至發現非法藥物新興化、使用者年齡年輕化的現象,顯見非法藥物問題有其結構性因素,涉及長期整體社會功能之缺失。為突破當前非法藥物濫用的困境,政府日前再大力提出「新世代反毒策略」,欲將過往一貫使用的個案管理模式擴大衍生以家庭為中心的服務概念,企圖搭配建構社會安全網,將提供藥癮家庭多元及深入的處遇服務,期能透過相關單位構向連結共同處遇以協助藥癮少年家庭解決的生存困境。

筆者所服務的露德協會(以下簡稱露德)自1997年即開始服務藥癮暨愛滋感染者,有感於2004年起因靜脈注射藥癮者因共用針具、稀釋器及容器在用藥者間傳播愛滋病毒及肝炎等疾病十分快速,因此積極協助政府自國外引進減少傷害處遇觀點,藉由採借至落實於本土。露德也自2013年接受臺中市社會局的邀請,承接台中市藥癮家庭支持服務方案,服務藥癮者及其家屬;更於2016年起接受臺中市社會局邀請,興起辦理『非在學青少年施用三四級毒品社區預防方案』,專為少年藥癮家庭提供社區專業處遇。

 

新世代反毒策略

有鑑於台灣施用毒品的現況,如安非他命類毒品濫用有攀升現象、愷(K)他命非法藥物使用者仍多、精美包裝新興混合式非法藥物正快速竄起以及青少年及校園毒品查緝效能不足,係為臺灣防毒策略中一大防堵之漏洞,政府近日來大力推展的「新世代反毒策略」以五大面向進行全面性的政策推展,希望透過防毒、拒毒、緝毒、戒毒與修法配套等五大面向的核心概念,結合教育、社政、醫療、衛政、警政等單位通力合作,期待從降低毒品需求到抑制毒品供應環環相扣,希望有效降低藥物成癮衍生其他犯罪行為以及遏制毒品之新生人口(法務部,2017)。新世代反毒策略的五大面如下:

 一、「防毒(監控)」:添購快速鑑定儀器,增加高風險原料藥之進口抽查、後續稽查比例,擴充新興毒品檢驗能量。

 二、「拒毒(預防)」:強化各學校與轄區派出所合作,建立吸食毒品熱點巡邏網,另精進教育單位通報措施,將校長與學校防毒責任列為校務考核項目。

 三、「緝毒(掃蕩)」:以科技化緝毒策略,整合跨部會資源建構全國毒品資料庫;強力打擊社區型中小盤販毒網,進行定期與不定期全國毒品大掃蕩,並全面建立友善通報網,強化

毒品藥頭查緝。

 四、「戒毒(處遇)」:提升藥(毒)癮治療處遇涵蓋率;建立北中南東四個整合性毒藥癮醫療示範中心;增設治療性社區與中途之家;建立以家庭為中心之家庭支持服務,促進藥癮

者重返家庭;連結網絡資源加強就業準備,以一案到底服務促進就業。

 五、「修法配套」:提高製造、運輸、販賣毒品之刑度及罰金刑,並調降持有第3、4級毒品入刑標準,對於多次施用3、4級毒品者,施以刑罰之「先行政處遇後司法制裁」模式,提升

預防及嚇阻效果。

 

其中第四大項戒毒(處遇)的政策內涵中提及,當藥癮者與家庭間的連結、互動未產生斷裂時,將有助於藥癮者復歸社會,即家庭支持度越高的個案越有機會復歸社會、穩定生活,建立以家庭為中心之家庭支持服務,更可促進藥癮者重返家庭,係為未來防毒工作中一大重要核心概念及策略。按露德近兩年受委託所辦理的『非在學青少年施用三四級毒品社區預防方案』起,即已逐漸將個案管理服務內涵著重以家庭為核心概念,服務過程中亦鑲入減少傷害觀點的視角及介入策略服務於使用非法藥物之少年及其家庭。

 

減少傷害觀點的視角

實務上運用於青少年或家庭處遇的干預模式有非常多種,然本會原服務愛滋感染者及藥癮愛滋感染者的族群開始,即使用減少傷害處遇模式介入服務中的個案,減少傷害的處遇模式相較其他干預模式而言,以務實及具體的策略提供工作方法,會談中著重改變的動機及增強動機的過程。

減少傷害觀點過去將使用非法藥物視為一種犯罪或疾病,是個人無法控制自身行為造成,對非法藥物採禁絕觀點。而減少傷害觀點,必需接受使用非法藥物存在於社會的事實,秉持著人道主義的價值信念,不以道德判斷譴責,並且對於使用非法藥物採階段式漸減的策略,以目前藥癮者的想法及需求為主,尋求各種可行的策略及方式來降低藥癮者的的傷害,權衡不同的措施可能的危害、優點及其經濟效益,來達到最大的效果。

減少傷害並不是鼓勵或是贊成使用成癮性非法藥物的行為,而是以人性尊嚴、健康與整體社會福祉為出發點,兩權相害取其輕的作法;換句話說,減少傷害並非忽視海洛因或是安非他命等毒品的傷害與危險,遠離非法藥物是最終減少傷害計畫可以選擇的目標之一,但是在藥癮者尚未有足夠的行為管理與遠離非法藥物的作為前,減少傷害是減少使用成癮性非法藥物所造成的各種可能負面結果(例如:感染HIV、傳染性疾病、過量使用、暴力犯罪、死亡等)為主要目標(李思賢,2008)。

減少傷害的處遇模式亦會搭配動機式晤談的工作方法,動機式晤談法最早是由William R. Miller(1995)提出,應用於酒癮以及物質成癮的使用者,動機式晤談法是一種互相合作的對話方式,目的是為了來強化個案的動機以及承諾改變,最主要於會談過程中運用開放式問句,讓案主自己闡述及回饋,會談的過程中並不只是為了收集資訊,而是讓工作者及個案找出會談的方向,因此開放式問句便是通往改變的重要開始,亦是合作過程中新的契機。

實證資料更指出減少傷害模式能有效運用於物質成癮者,其中James Prochaska更提出「改變階段模式」(圖一)俗稱改變六階段包括:懵懂期、沉思期、決定期、行動期、維持期,改變是一個持續不斷的動態過程,透過使用改變階段模式估個案目前成癮狀態,動機是一個持續動態的改變過程,成癮者從決定戒癮到付諸行動可能歷經幾個階段,處於懵懂期的成癮者對於自己有成癮的議題不自知或不認為需要改變,一旦對於問題開始有自覺時即會進入沉思期,此階段的成癮者的內心會充滿矛盾及掙扎想改變亦又抗拒,當成癮者開始有動機時決定為成癮的行為付出行動時即會進入決定期,當付出行動的決定持續時,接著即會進入行動期,最後則是進入維持期,如果再度使用成癮物質就會進入復發期。

筆者在協助非在學使用非法藥物的少年過程中,主要針對兒少個人提供個案管理服務及其家庭提供家庭會談輔導、階段性處遇,以全人觀點介入服務模式,針對個案及其家庭不同之需求提供會談輔導、資源連結、情緒支持等,其中資源連結包含社會福利資源媒合、法律諮詢、醫療協助、就業媒合、就學協助等面向,價值核心更鑲入減少傷害模式的處遇模式介入,希冀提供藥癮兒少及其家庭更為全人、全面的處遇。

 

行動干預的重點

減少傷害目的在減少藥癮者個人、家庭與社區的傷害,除了預防未發生的狀況,也可以此觀點介入正在發生的問題。減少傷害不再依循傳統「全有-全無」的概念,因理解各種健康議題及物質成癮不僅是個人心理因素,也包含社會及環境交互的影響(Denning, Little & Glickman, 2017)。故減少傷害試圖除介入用藥議題外,也涵蓋健康照顧、家人關係、情緒控制、排除就業阻礙及連結社會資源等議題。

而生理、心理、社會的全面性評估是社會工作專業上的基本架構,以此理論作為服務模式的評估及介入處遇,更是回到藥癮者的用藥背後因素,進而協助其學習新的因應技巧及增強其改變的動機。筆者歷經數年來以專業社工在社區提供的減少傷害處遇,充分運用「案主自決」及「個案即是處理自己問題的專家」為核心價值的干預策略。茲整理以下幾個重點:

一、不批評且接納成癮行為,社工秉持中立的價值不批判、不譴責:

有別於全無的觀點,減少傷害觀點提供在不同改變歷程的藥癮者合宜之處遇目標,因此,藥癮者可以誠實的說自己目前的藥癮行為,及其對生活造成之困擾。服務藥癮青少年,關係建立並不易,但透過接納其行為、不批評、譴責出發,有助於青少年對專業人員的接納。

二、不否認藥物帶來的快感,讓成癮者可自在且放心的說:

當藥癮者討論使用藥物時帶來的快感,工作者不會批判,承認快感的存在,不否定個案的選擇。通常藥癮青少年被發現使用藥物後,會有許多專業人員、家屬及師長等不斷的指責青少年,甚少有人會與他們討論用藥背後的動機,及他在使用時的好處。透過損益平衡表,讓藥癮青少年自己去說出好處及壞處,而非專業人員、家長等如教誨般教導,透過自我的分辨,可激發青少年的有能感。

三、務實的討論成癮行為及其可能延宕生命發展的課題,減少對生活的各種傷害:

在我們長期陪伴藥癮者及其家庭的實務經驗中,許多第一線助人者反應,面對用藥者戒癮之不易與協助之困難往往不知如何處遇,而在台灣的「毒品防治教育」裡,長期以來多強調「毒品對身心的危害」與「拒絕毒品」,以阻赫人們使用非法藥物,但非法藥物防治實有多元的策略跟可能。

我們深刻理解強制要求藥癮者立即戒斷藥癮是極為困難的事,況且非法藥物成癮往往是基於個人生命議題如逃避壓力或害怕失敗、情緒爆衝等議題的變形,因此減少傷害視遠離非法藥物為理想的結果,主要是要花時間透過治療關係的建立,引導其面對及解決其生命發展延宕的的種種課題,同時很務實的接受大部分人無法在現實生活中快速地完全戒除成癮。提供那些無法立即戒斷的藥癮者不同的戒治方法,在不傷害自己的前提下,採逐步減量的戒癮策略,減少對非法藥物的依賴,進而發展風險情境下仍兼顧自我照顧的方法,以漸進的方式邁向戒癮的最終目的。

四、避免復發的因應與討論:

成癮的戒除本來就是件不易的事,許多人都說戒癮是一輩子的事,藥癮者終期一生都需要面對心中對物質的渴癮。因此,討論如何避免復發就顯得相當重要,務實的透過情境討論、練習,來增強藥癮者的自我效能。

 

實務經驗的看見

實務及文獻指出,青少年之所以會藥物成癮與家庭低社經地位、家庭失功能、父母使用成癮物質等往往有高度相關(李景美等,2008;張淑亭,2016)。郭文正(2011)也認為青少年藥物成癮除了有個人因素外,在社會家庭層面也受職涯、同儕、教育程度、情感狀態、家人用藥示範、家庭依附現象等因子影響,因此,許多青少年藥癮的家庭混雜高風險、家庭暴力、藥酒癮濫用等議題,其家庭系統與動力常糾結且複雜(Vakalahi, HF,2001;Fields, R., 2013),即許多家庭的內在系統亦充斥衝突、負面、批評、譴責等的樣態。為有效的提供幫助,導入務實的減少傷害處遇模式,並以家庭生態系統視角審視家庭系統現況,理解青少年藥癮行為之個人需求以及家庭系統發展脈絡所產生的症狀與因應舉措,採運用社會資源及個案管理以提供家庭會談、階段性全人觀的專業處遇,特別針對青少年家庭多重需求串連網絡資媒合,連結法律、醫療、職涯、就學等面向的協助,希冀藥癮青少年家庭受更全人及全面的觀照。

本文整理近二年協助53個藥癮少年家庭的行動經驗發現,釐清家庭系統現況,以減少傷害引導轉化其互動系統,在中斷藥癮青少年持續使用非法藥物及避免復發有著關鍵性的作用。回觀服務經驗中的藥癮家庭內在系統亦皆為充滿衝突、負面、批評、譴責等的生活模式及樣態,改變家庭內在系統皆會深遠的影響青少年藥癮復發或持續使用非法藥物的關鍵因素,因此工作者以相對多元及非譴責、不批判的互動,與其主要照顧者討論降低生活中引發衝突的因子及危險因子,導入減少傷害處遇模式干預家庭的服務模式,針對家庭中的藥物成癮者導入減少傷害的概念,以降低家庭產生衝突的頻率,提供家人較為積極正面的互動方式,可適時修復家庭間破碎的關係並間接降低對非法藥物的依賴。

林倩如曾針對186位男性海洛因成癮者從監所出所後一年之研究結果指出,當家庭衝突越多,家庭成員間的情感涉入會越嚴重、家庭凝聚力越少、家庭角色與責任感越少(林倩如,2006)。因此在協助青少年藥癮家庭的過程中,連結家屬及青少年藥癮者間薄弱的親子關係,藉由透過家庭會談,共同討論非法藥物使用的狀態及情形,以因應藥癮青少年家庭的多元樣貌及狀態。依經驗整理出當介入不同家庭型態、類型及青少年使用非法藥物成癮狀態進行分級、分類,目的在提供不同頻率及層次的干預(如圖二)。

一、緊密度低的家庭:

據服務經驗的整理發現,多數的藥癮青少年家庭屬於緊密度及支持度低的家庭,這些家庭大多來自破碎、低社經地位、家庭功能薄弱、非典型家庭結構,甚至少數個案來自非預期或不被期待的情況下而出生,於此類型家庭提供高密度及頻率的服務模式,進入家庭與其主要照顧者及重要成員工作。

上述的家庭主要照顧者大多背負著家庭照顧、子女教養、經濟壓力等多重生活重擔,相較女子教養及照顧的壓力,主要照顧者的生活重心及心思大多放在經濟壓力上,沒有多餘時間關照個案的生活,甚至無法掌握青少年藥癮者的生活狀況、交友情形等,多重因素加總若再加上青少年使用非法藥物的事實,家庭所能負荷的壓力便持續累加,形成家庭內充滿更衝突及緊張的關係。

服務經驗也發現,工作者與青少年藥癮者及主要照顧者進行家庭會談時,主要照顧者通常不願且抗拒共同討論使用非法藥物的事件,大多不願回應或以沉默的方式迴避面對青少年使用非法藥物的事實,對於青少年使用非法藥物的事件常會衍生出自我懷疑、羞愧、責怪、憤怒、擔心等,這些情緒相對難以在青少年或工作者面前袒露,亦難以推動主要照顧者看見自我內在的衝突及矛盾,長久累積的情緒以及彼此間不理解的狀態,家庭內在系統易形成僵化的互動模式。

因此工作初期,工作者先會以打破僵化的互動模式,了解主要照顧者的反應其背後形成的原因及脈絡,另一部分亦與藥癮青少年討論面對主要照顧者的回應時其自身情緒或想法,以個別處遇了解主要照顧者及青少年藥癮者目前的情緒狀態及家庭動力後,提供情緒支持緩解青少年藥癮者及主要照顧者的壓力及感受,藉由個別處遇中導入減少傷害及動機式晤談法的工作策略,評估青少年目前成癮狀態及使用情形。

針對混亂使用非法藥物的青少年,著重在討論降低使用的頻率、方式等,共同討論改變的可能性,以漸進的引導談話降低青少年藥癮的使用情形,透過漸進地引導其逐步改變,待關係建立穩定後,使能導入減少傷害處遇模式鑲入家庭工作中,然而據工作者的觀察發現,主要照顧者若以不願正面回應的方式,處理青少年使用非法藥物的狀況,容易加深青少年再度使用非法藥物的風險,亦會加深青少年形塑低自我價值感,當青少年自覺低自我或低自尊時,極可能成為促發其再度使用非法藥物的危險因子,因此,既要鼓勵主要照顧者以正向的回應看見青少年藥癮狀態的改變,又要設法降低家庭間衝突的可能,如此一來將有助於青少年與主要照顧者增加正向的互動連結,進而修復親子間破碎的關係,有助於青少年邁向戒除藥癮的道路。

二、緊密度高的家庭: 

回觀服務經驗中,僅有少數青少年用藥者的家庭結構完整且家庭成員間的支持、緊密度高,該類型家庭中的青少年較無合併混用多種非法藥物或是成癮狀態尚不嚴重,大多為單純施用三、四級毒品且較無其他虞犯或觸法行為,其主要照顧者對於青少年犯錯或涉及非法、虞犯事件的包容度較高,相較之下緊密度低的家庭有較大彈性及空間與青少年討論使用非法藥物的原因及過程,而主要照顧者出現的負面情緒大多較能透過個別會談中袒露,家庭成員彼此支持及因應的能力相較緊密度低的家庭更佳。

針對緊密度高的家庭,往往可藉由討論非預期或衝突事件,再次修復親子間的衝突關係,創造溝通的空間,以因應家庭中非預期事件所帶來的衝突及影響突顯家庭間的正向互動經驗,因此,初期工作策略仍以建立與青少年及其家庭成員的信任及了解其家庭互動模式,藉由回顧青少年及其家庭過去的生命脈絡,使工作者更了解青少年關鍵性接觸及使用非法藥物的原因、頻率、種類等,評估青少年目前成癮狀態,針對其成癮狀態導入減少傷害的處遇模式進而發展個別的處遇策略。

當信任關係建立後,工作者運用減少傷害的處遇模式,創造安全且安心的環境,藉由家庭會談的過程中引導主要照顧者與青少年透過會談討論使用非法藥物的事件,由工作者鼓勵主要照顧者及青少年表達自身的感受及情緒,以較為理性的方式與青少年探討使用非法藥物的原因,引導其與主要照顧者理解彼此對於衝突事件的想法及感受,藉由多次討論衝突事件的因應方法,和緩青少年及主要照顧者的負面情緒反應、增強彼此間的正向連結及互動,降低彼此間衝突的頻率及傷害,也減少因衝突所觸發青少年再次使用非法藥物的可能性,這麼做有助於建立親子互動的成功經驗,同時增強主要照顧者的親職功能,亦可提升對青少年用藥者的約束及管教能力。

 

結語

家庭間的緊密程度及互動模式大大影響著青少年使用非法藥物的嚴重程度及復發狀態,而主要照顧者所反應出的態度及回應更會直接地、深刻地影響青少年長遠的發展,因此家庭工作中導入減少傷害模式,除了能透過此模式中針對成癮危機較高的青少年,創造不批判及不譴責的方式進行個別處遇,創造安全的空間建立良好的信任關係,更能以多元的態度、彈性的模式因應個案處遇或家庭工作中的突發事件。

然而改變家庭的互動模式實屬困難,鬆動家庭中僵化的固有相處模式亦需耗費不少時間,處遇過程中除了可能需因應青少年藥癮行為的復發,或是青少年始終不願為成癮行為付諸改變外,更需花費大多時間與主要照顧者建立信任關係,然而許多家庭中的主要照顧者為因應經濟壓力的困窘,已無多餘心力面對及處理青少年使用非法藥物的事實,因此工作者除了進行藥癮行為的討論外,亦會針對青少年及其家庭正面臨的困境及需求進行資源盤點及媒合,協助連結社會福利資源以減緩家庭的壓力及當前的困境,抑或是透過協助青少年個別就業或就學的需求進行相關資源連結,鼓勵青少年於就學或就業的過程中培養成功的經驗,好開創穩定生活的開端。

服務藥癮青少年家庭無法單一以戒除使用非法藥物為輔導策略,青少年使用非法藥物僅為問題現象之一,除了需要專業人員提供個別輔導外,更需透過橫向的與網絡單位共同合作,加強交流及學習,整合資源並採務取實的減少傷害處遇可有效穩定家庭系統,協助青少年朝向戒除藥癮以邁向穩定與自立。

 

參考文獻

李思賢(2008)。減少傷害緣起與思維:以美沙冬療法做為防制愛滋感染、減少犯罪與海洛因戒治之策略。刑事政策與犯罪研究論文集,11,89-109。

李景美、張鳳琴、賴香如、江振東、李碧霞、陳雯 昭、張瑜真(2008)。台北縣市高職學生開始使用成癮物質之危險與保護因子追蹤研究。臺灣公共衛生雜誌,27(5),399-410。

林倩如(2006)。同儕吸毒、家庭功能對戒治所男性海洛因使用者毒品再用的影響。華裔線上圖書館:[http://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=U0026-0812200911505933]

法務部(2017)。少年觀護所新入所收容及羈押少年人數年報。取自[http://www.rjsd.moj.gov.tw/RJSDWEB/book/Book_Detail.aspx?book_id=245]

張淑亭(2016)。 青少年與藥物成癮之探索.,諮商與輔導,362期,36 -39。

教育部(2017)。教育部防制學生藥物濫用實施計畫。取自:[http://enc.moe.edu.tw/New/Info/313]

郭文正(2011)。藥癮者社會支持、壓力知覺與戒癮改變階段之模式建構。國立臺灣師範大學博士論文。

衛生福利部(2016)。藥物濫用案件暨檢驗統計資料105年報分析。取自: [https://www.fda.gov.tw/upload/133/2017050812370464017.pdf]

Fields, R.(2013). Drugs in Perspective: Causes, Assessment, Family, Prevention, Intervention, and Treatment, 8th Ed., NY: McGraw-Hill.

Vakalahi, H.F.(2001). Adolescent substance use and family-based risk and protective factors: a literature review. Journal of Drug Education,31, 29-46.

Miller W. R. & Rollnick S. (1995). Motivational Interview. Preparing People to Change Addictive Behavior. Guilford Pub

Denning P., Little J.,& Glickman A. (2017). Over the Influence: The Harm Reduction Guide for Managing Drugs and Alcohol,2ed. Guilford Pub.

  

(1)本文使用毒品一詞與非法藥物意涵相通,毒品即指毒品危害防制條例之用詞,在實務工作中以慣常使用非法藥物或藥物成癮者較符合實務處遇的情境脈絡。

(2)毒咖啡包:成分可能包含MDMA(搖頭丸)、FM2、K他命、安非他命等,以粉末的方式摻雜在市售即溶咖啡包或奶茶內進行販售。

(3)抽K菸:將K他命磨成粉末狀後塞入香菸中以燃燒方式吸食。

 
TOP