再談HIV接觸後預防投藥-心之谷

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發佈日期:2009/11/25

今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防,最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章,這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下,作為補充。該文章先是舉出了一個案例;

24歲男性到門診來,主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為(無套肛交)。對方曾與其他男性發生性行為,是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理?


問題1:風險有多高?

評估傳染途徑的風險,可以參考以下的數據:
跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險,因接觸方式而不同。發生接受型肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型肛交(即壹號)與接受型陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險,也受到其他因素的影響,例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高,都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭,估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。


問題2:不知道對方有沒有HIV怎麼辦?
在不清楚對方(即傳染源)是否感染HIV時,只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引,建議當已知對方為HIV陽性時,或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者,應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括:男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者,和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外,性侵害的加害方,也被認為是可能已感染HIV的高風險者,因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3:何時開始預防投藥?療程多久?
投藥原則是:越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示,接觸後36小時內投藥,預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現,未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後,在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物,有助於預防嬰兒感染HIV。目前,美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引,都建議仍以72小時為界線,決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引,則建議以36小時為界線。

至於要使用多久,目前建議是28天根據靈長類由靜脈注射SIV的研究,縮短療程(短於28天)預防效果會減弱,所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4:能堅持吃完28天的人多嗎?
研究顯示,即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少,能遵照醫囑、堅持不間斷,將預防用藥服滿28天的人,仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊,應該要在服藥的4星期當中,每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案,有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5:多久要抽血檢驗一次?
作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體,此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間(亦即延長空窗期)。

案例解答:此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者,前來就診的時機仍在72小時以內,門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥,並持續服滿28天。其他性病的檢驗,例如B型肝炎和C型肝炎,可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等,應妥善提供,以降低高風險行為重演的機會。

 

資訊來源/心之谷Blog

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