社會服務資源的個案管理模式

露德協會秘書長

徐森杰

前言

         許多感染愛滋病毒者一經確診後，所要面臨的生存困境往往多重且複雜，通常愛滋助人工作者沒辦法靠一個人的力量解決其難題，因此運用個案管理介入服務是目前有效解決個案多重難題的重要方法。

         所謂個案管理指的是一助人的過程，這個過程來自不同的專業、機構間的工作者，以服務對象為中心，透過需求評估、擬定目標、資源連結、克服障礙等整合服務過程，協助服務對象減少原本生活方式可能產生的傷害，進而增進其健康、激發自我效能，並且提昇生活品質，以個案最佳福祉為目標(黃源協，2004；林武雄，2000；王玠，1998)。

         實務上不同的專業所在不同的服務位置，其所採用的個案管理方法也有所不同。舉凡公共衛生單位針對未感染的高危險人口，提倡大力使用保險套、固定單一性伴侶、不從事婚前性行為、不共用針具、稀釋液及容器等健康維護的個案管理。針對已確診的愛滋感染者進行列管追蹤，公衛個管員主要在於避免愛滋個案在社區裡散播愛滋病毒為考量；醫療機構的個案管理則是針對已進入醫療體系的愛滋個案，期待其按時回診、遵從醫囑、延緩發病，住院者可儘早出院，未按時回診者可提高回診意願等。

         民間社區與社政機構則從事社會服務資源的個案管理，以個案社會及心理層面的各項需求，進行全面性的評估，並且運用增權(empowerment)的處遇觀點，發展個案服務計劃。個案管理師充分瞭解個案所處的情境，以及個人的內在需求、發展階段、體制、法令、以及社會結構所產生的各項困境(專業區分請詳參附表)。

         本文主要陳述愛滋領域的社會服務資源個案管理模式，將著重於愛滋感染者生存的困境，個案管理師如何運用權能激發的觀點，瞭解個案生存困境的緣由，並且透過全面性社會暨心理層面的評估與處遇，增進個案的生活品質，進而關照愛滋感染者全人福祉。

愛滋感染者的生存困境

         愛滋感染者常面臨著擔心發病、害怕曝光、就醫被拒、不敢謀職、沒有錢看病、家人不接納、不敢向伴侶告知、不知何時要開始服藥、副作用太大自行停藥、性需求無處發洩、沒有地方可住、被鄰里排斥、看不起自己、受親友排斥、自我孤立、不知道未來在那裡、想自殺找不到方法、想活下去又常找不到理由、想戒毒又克服不了心癮、想配合醫囑，卻吞不下藥丸等。林林總總的困難，不是光配合醫囑、按時回診或服藥就能解決的。

         露德協會愛滋團隊十年來的服務經驗發現，愛滋社群中僅約三至四成的感染者願意尋求他人協助。過去，往往高達近六成的個案是經由工作人員外展接觸才建立助人關係的。這個數據意謂著許多愛滋感染者普遍害怕揭露感染身份，長年獨自承受感染後的各種壓力。這個無形的壓力源，往往來自於媒體經常負面報導愛滋新聞事件、社會體制常排擠愛滋感染者的生存空間，導致愛滋社群長期處於社會邊緣的位置。

         雖然日前台灣的愛滋病傳染防治條例增修感染者權益保障內容，但實際上台灣的社會環境對待愛滋感染者仍普遍不甚友善。當個管師面對愛滋個案被家人排斥，需要臨時住屋及沒錢吃飯時，這時個管師如何進行社會暨心理層面的需求評估，如何連結相關社會資源好能解決其生存困境，茲將內容分述如后。

全面性社會暨心理需求

         就馬斯洛的需求理論來看，人從基本生理需求，進而追求安全感、愛與歸屬、自我尊重的肯定乃至於到自我實踐的發展，這是大部分所有人一生所歷經的發展目標，當然愛滋感染者也不例外。但是事實上，很多愛滋個案多少都處於不同的生存困境中，致使他們常延宕階段性任務發展的滿足。如擔心被歧視而不敢社交、主動追求親密伴侶等，因而缺乏人與人真誠、坦率的相處經驗。

         愛滋感染者的需要，除了自我發展的層面外，對於愛滋知識的瞭解、疾病的認同、感染後的心境、所生存的情境、以及即將面對未來的處境，整個人從內到外，自生理、心理、人際、社會及靈性等層面，均有著彼此關聯，又相互牽制的現象。

         也就是說，愛滋個案的困難，有時候很難界定是什麼原因所造成的，如張三共用針具及稀釋液而染上愛滋，他在入監時經檢驗而證實感染，他的身份很快的被出獄的友人散播開來，他的家人原本就不接受他的毒癮，現在多了愛滋的身份，令其出獄後永遠不准他再回家，張三接獲一連串的打擊後，在獄中與管理人員發生口角，這時愛滋個管師若從社會暨心理需求的視野進行全面性評估，可以清楚的看到張三內心十分渴望被家人接納、他被曝光的忿怒情緒是需要被理解的，同時也需要時間去哀悼這一連串悲慘處境的發生。他與家人的關係長期處於衝突的狀態，其家人過去因為承受張三用毒上癮的行徑一定也痛苦萬分。面對張三諸多可能產生衝動的反社會行為，愛滋個管師關心的面向，則涉及個案身心調適、案家衛教及情緒疏通、與監所管理者的溝通與協商。

愛滋社會暨心理全面性需求評估

         因應愛滋感染者(包括愛滋受刑人暨更生人)的諸多困境，露德服務團隊發展出基本生活、愛滋知識、身心困擾、支持網路、權益需求，以及特殊需求等六大層面的社會暨心理需求提供個案全面性的評估。

         基本需求包括：經濟、住屋、照護等需求；愛滋知識則包括檢驗問題、愛滋新知、治療資訊、以及照顧方法；身心困境的需求包括生活失調、疾病認同的需求、精神狀況需要心理治療，以及身心障礙等；支持網絡需求包括人際交往、家人關係、告知需求等；權益需求則包括就業、就學、就醫、安置、入出境需求等；特殊需求包括兵役、保險、成癮戒治、結婚、生子議題等。

         常常有許多愛滋個案帶著住屋需求來，事實上經過個管評估，可以發現個案除了付不出租金外，家人及朋友的支持系統也很薄弱，其對愛滋病的感染身份認同感低，調適疾病的知能較缺乏，可能該個案處於中高齡加上學歷不高及無一技之長，重回職場的機會較低。

         諸多面向端看評估的個管師如何從個案的主述需求中，敏感到其他面向的議題。透過與個案合作信任關係的建立過程，在有目的談話中，試圖與個案共同擬定現階段的處遇目標。

社會暨心理個案管理服務內容 

目前露德針對個案需求評估後，提供的個案管理內容包括：

(1)急難救助：提供急難救助或短期借款予經濟有困難的感染者。

(2)中途之家：現有三間公寓、數間雅房，可提供給經社工評估後，有住屋需求之感染者短期收容居住。

(3)愛滋衛教：藉由獲得正確的愛滋相關資訊，可使得愛滋感染者及其家屬免於恐慌，學習自我照顧並增進生活品質。

(4)轉介服務：若露德無法提供適切服務時，則轉介其他單位共同解決個案問題，如轉介愛慈恩典之家提供長期或喘息照護服務等。

(5)諮商輔導：藉由主動電話問安、個別會談、團體輔導的方式，協助感染者建立對愛滋知識的正確瞭解、增進自我照顧的技能、建立社會支持網絡、增進生活品質、提升自我價值感、維護個人尊嚴以及增進其心理適應之能力。

激發權能的處遇觀點

         就張三的案例，社會服務資源的個案管理師除了關心張三感染後的身體狀況外，也會同時注意到個案內在情緒、對於被家人排斥、自己目前在監獄情境的想法，內心是否有什麼期待。張三有必要知道愛滋身份被曝光，並不會影響他的自我尊嚴與價值，他過去疏忽防範愛滋，是因為並不瞭解愛滋病毒會因為共用針具、稀釋液或容器而感染。他需要知道感染後，只要命還活著，他仍有機會與家人修復關係，設法協助他瞭解愛滋病毒本身並不可怕，可怕的是自己不敢面對現實。若他可以理解自己每天都是新的日子，而不是每天在怨懟的氛圍中度過，他將可能可以更誠實的面對自己的內在的軟弱，為自己目前的處境，找到一條寬恕與疼愛自己的道路。

         個管師陪伴著個案發洩情緒，花時間聆聽他內心的痛楚，耐心的等待他情緒平復，教導他學習用正向或優勢的眼光看待世界，至少可以學習如何與愛滋和平共處、管理自己的情緒、觀察自己如何從過去坎坷人生活到今日，進而設法從中找到生命原有的韌性與生命力。

減少傷害的策略

         針對藥癮愛滋個案的處遇，政府目前免費大力提供美沙冬替代療法、清潔針具交換計畫、保險套及潤滑液的發放、對於配合減害計畫的毒癮犯實施緩起訴處份，均是意識到要上癮個案經由協助而完全戒除成癮是十分困難的目標。正當台灣藥癮愛滋人數仍不斷的增加中，減少傷害理念運用於藥癮愛滋個案是目前社會資源個案管理的新趨勢。

         個管師在協助藥癮暨愛滋個案工作時，除了對煙毒生態、用藥心理要有一定程度的掌握外，進一步瞭解每人位用藥者的成因、其用藥的頻率、用量、通常在那裡使用、與誰一起使用、如何使用、用藥後的內在感受、行為反應、對持續用藥的想法及期待等，均是個管師可以在和藥癮愛滋個案建立信任的關係，所要介入談論的面向。

         減少傷害的目的在降低個案持續造成自己或他人傷害的程度。過去一昧的要求用藥者戒癮，往往只會造成工作者與個案愈行愈遠。物質管理、平衡損益的看待用藥行為等觀點(謝菊英等，2006)，均是幫助個管師一步一步的和藥癮愛個案朝更健康、更自我照顧的生活方式邁進。

結語

         筆者在美國西部實際參與愛滋個案管理實作數週，深深地感覺到要擔任一位稱職的個案管理師，需要具備行政資料及流程的管理，資源連結、協商及創造，以及自我覺察與人際間溝通、傾聽同理的能力。

         在美國洛杉磯、舊金山的愛滋個案管理師所能連結的社會資源很多，反觀台灣個管師每每要協助個案連結相關社會資源時，經常會遇上對愛滋病誤解而拒絕提供協助、或可用資源寥寥無幾。個管師如何運用倡權、教育與協商等知能以創造更多有利於個案的社會資源，是目前愛滋個案管理所要突破的瓶頸。

         公衛、醫療與社政體系若能共同攜手合作，建構不同專業功能整合性的個案管理服務，將會是愛滋感染者最大的福祉。愛滋個案除了在基本生活層面及各項權益應受保障外，持續學習自我照顧知能、培養遵從醫囑與定期回診的習慣、增進自我疾病認同、即使發病也有妥善的醫療為其後盾，同時注重休閒、運動與同儕支持網絡，以維護良好的生活品質，並且共同創造一友善、支持且接納愛滋的社會環境，將是台灣當前較完善的愛滋防治與照護。

附表：醫療照護個案管理、社會照護個案管理、疾病管理、健康管理

    上表整理自韓佩軒，1994；柯乃熒，1998；黃源協，2004。

參考資料：

王玠等譯(1998)    個案管理，心理出版社，台北。

林武雄譯(2000)    社會工作個案管理，揚智文化出版，台北。

柯乃熒等(1997)    愛滋病患家庭之關注議題及其護理。護理雜誌，44，2。頁20-30。

黃源協等著(2004)          個案管理與照護管理，雙葉出版社，台北。

謝菊英等譯(2006)          挑戰成癮觀點，張老師出版，台北。

韓佩軒等(1994)    由個案管理到疾病管理到健康管理。榮總護理，21，2。頁145-152。