2017年反轉錄病毒和伺機性感染年度大會(CROI)系列報導之3

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發佈日期:2017/05/22

第24屆反轉錄病毒和伺機性感染年度大會 (CROI) 已於今年2月13至16日在美國西雅圖舉行完畢。露德協會為您整理摘譯大會重要新聞如下: 

 

戒煙可以大幅降低帕斯堤罹患癌症的機率

吸煙對於感染者心血管的威脅遠大於抗逆轉錄病毒藥物(ART)、病毒量、或其他病毒相關因素所帶來的風險。最近的幾項研究更顯示,戒煙可以快速降低帕斯堤罹患某些癌症的風險。

感染者中吸煙的比例高於非感染者。以美國為例,一般人吸煙的比例從1965年的42%下降到2014年的17%,但2015年的一項研究顯示,美國有40%的感染者有吸煙行為。英國的ASTRA世代研究也發現,感染者吸煙的比例高於一般人(29%對19%),而且感染者重度吸煙者比較多。

最近的研究顯示:僅管當今愛滋病毒已可受到有效的控制,吸煙對於感染者預期壽命仍有深遠的影響,因為它可能引發癌症、心血管疾病,以及慢性阻塞性肺部疾病。

 

戒煙和癌症風險

英國倫敦大學嘗試透過D:A:D世代研究的受試者(皆為感染者)來暸解吸煙和癌症的關聯。他們發現不論是吸煙者(70%)或是曾吸煙者(21%),肺癌的發生率都是所有癌症之冠。其他與吸煙相關的癌症,諸如頭頸部、食導、胃、胰腺、腎、尿道、卵巢和肝癌等則居次,分別是52%(吸煙者)和21%(曾吸煙者)。而與吸煙無關的癌症也常見於吸煙者(47%)和曾吸煙者(20%)。

這項分部也顯示,與吸煙相關癌症(不含肺癌)的風險在戒煙後一年內可大幅下降,與從未吸煙的人的風險相當。且年齡、性別和CD4指數都非中介變項。

另一方面,與從未吸煙的感染者相比,吸煙者在戒煙5年後,肺癌發病率仍高出8倍。這個數據與非感染者的對比相當大,非感染者在戒煙5年後,則是可以明顯觀察到肺癌風險的下降。

不過,研究人員表示目前數據仍顯不足,這項研究也未考量一些已知與吸煙相關的癌症風險因素,例如吸煙量和吸煙持續時間等,因此需要更長期地追踨。

 

心臟病的危險因素

一項由約翰霍普金斯大學所進行的NA-ACCORD世代研究顯示,吸煙是北美地區感染者心臟病發作的最重要危險因子之一,比非吸煙者高出80%。其他因素還包括:膽固醇過高(3倍)、高血壓(4倍)、糖尿病(80%)、BMI指數高於30(3倍),或第4期慢性腎臟疾病(80%)等。

研究人員於是推測,如果所有感染者都戒煙,有38%的心臟發作事件將可以避免;如果所有人都把膽固醇控制在正常範圍,43%的心臟病將可避免;如果每個人都有正常的血壓,也將避免41%的心臟病發作。相形之下,單純改變與愛滋病毒相關的危險因素,對於預防心臟病發作的效益,遠不如戒煙來得有效。

研究人員更提醒我們,先前的世代研究已發現,戒煙能夠有效降低感染者的癌症發生率;控制膽固醇對於末期腎臟疾病和心臟病都有極大的助益。

另一項荷蘭的研究分析ATHENA和D:A:D世代研究的資料,模擬感染者發生心血管疾病的風險。這項研究預測,在2015年到2030年間,心血管疾病的發病率將增加55%,而提高戒煙率則會使每年心臟病發作的事件減少6-13%。這個模型甚至還雄心勃勃地做出降低心臟病發作率50%或100%的假設,但現實生活中的戒煙率卻低得多。

綜上所述,停止吸煙以及重視膽固醇和血壓的管理,對於降低感染者的罹癌和心血管疾病發生風險,都有極大的助益。

資料來源(1)  資料來源(2)  資料來源(3)  資料來源(4)

 

科學、社群、政策「三合一」,終結愛滋有希望

繼舊金山模式之後,「紐約模式」呼之欲出。紐約市健康及心理衛生局Demetre Daskalakis博士在CROI大會上表示:「如果我們能夠結合政治、醫療,以及減少傷害三大力量,就有希望終結愛滋。」

Daskalakis博士算是美國公共衛生界的一個奇葩:他是第一位將篩檢及疫苗接種帶入性愛俱樂部的感染科醫師,並戲稱自己是「健康怪博士」。Daskalakis是紐約市衛生部疾病管制局現任副主任,也是該市「結結愛滋」運動的主要倡議人士。

Daskalakis提出的策略重點有三:透過篩驗將更多已感染的人連結到醫療資源、讓已經接受治療的人持續抑制病毒,以及讓曝露前預防性投藥(PrEP)的取得更簡便。紐約市長Bill de Blasio以及州長Andrew Cuomo都已經給予預算和政策的支持。

據統計,紐約州的新增感染者人數從2010年的3527人下降到2015年的2493人,預計到2020年將進一步下降到1350人。但是不同種族、年齡和性別間卻存在莫大的差異:超過80%的新增感染者生活在較貧困的地區。Daskalakis認為醫療和住屋的資源分配也是這項策略中考量的關鍵。

目前紐約新確診的感染者中,男男性行為者(佔60%)小幅減少,IDU從10年前的343例下降到2015年的76例。而2015年內,紐約市的母嬰感染案例為零。估計紐約州的感染者中,有94%被確診,86%連結到醫療端,82%服藥控制,74%病毒量測不到。

Daskalakis所提出的策略是把所有的性病診所轉變為「一站式服務」的據點。目前紐約每15個確診出直腸性傳染病的男男性行為者之中,就有1位在1年之內確診感染愛滋;而每42位前往性病診所的男男性行為者之中,就有1位在1年之內確診感染愛滋。此外,所有前來性病診求診的人中(不分族群),有3分之2表示他們會考慮服用PrEP藥物。

當前的服務架構除了側重診斷和治療外,更希望增加環境的友善度,並提供更廣泛的服務。也就是說,診所應該同時要提供曝露後預防性投藥(PEP)、PrEP、以及愛滋治療藥物(ART)。而一站式服務的特色,是讓上述所有服務都能夠在個案需求出現的同一天一次到位,並且有社工人員和引導員協同解決保險和其他社會問題。當然,一站式服務項目也包含避孕、HPV疫苗接種、子宮頸以及肛門病變篩檢。

傳統的「醫療串流」(treatment cascade)概念僅針對愛滋感染者,但愈來愈多研究人員認為應該納入PrEP,形成一個「預防串流」(prevention cascade),亦即將「串流式服務」從預防端連結到治療端。

Daskalakis博士提出了創新的「不分感染狀態之防治週期」(status neutral prevention and treatment cycle) 服務模式(註1)。這個模式以「愛滋篩檢」為起點,服務對象為所有紐約居民,不分感染與否。一但確診感染,立即投藥治療,並持續接受高品質之醫療照護。它與傳統治療模式最大的不同是:傳統模式把達成病毒量測不到當成是單一事件,以及服務週期的終點。

這個週期的另一邊是篩驗結果為陰性,但是有感染愛滋風險的人。這些人也持續接受高品質的性健康服務,包括性安全及PrEP的使用。

Daskalakis表示「狀態中立」服務模式將服用抗病毒藥物的感染者,和服用曝露前預防性藥物非感染者一視同仁,在同樣的診所以相同的方式提供服務,從而減少疾病汙名。

註1  資料來源(1)  資料來源(2)

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