2010春夏季刊 99.6.28刊出

報告顯示HIV男性感染者同時藉由性行為感染C型肝炎的情況正在增加中，你能做些什麼來減少傳染的風險?  

2002年底蓋瑞發現他感染了愛滋病毒，幾個月之後開始接受雞尾酒療法，當時他的醫生發現蓋瑞血液中的肝指數有持續升高的趨勢，這是肝被破壞的警訊，結果蓋瑞被驗出C肝呈現陽性反應。

蓋瑞的情況並不是單獨的個案，報告顯示在英國、其他西歐國家、美國以及澳大利亞等地之感染愛滋病毒的男同性戀者或雙性戀者(以下簡稱愛滋感染者)在千僖年後都開始陸續出現同時感染C肝的案件；研究人員開始進行瞭解為何同志愛滋感染者聲稱他們沒有共同施打毒品行為，卻爆發合併感染C肝的現象。此現象突顯了經由性行為傳染肝炎病毒的可能性，研究人員想進一步瞭解藉由性行為傳染肝炎的原因，進而想確定哪些人可能具有較高的風險。

新傳染途徑

過去對C肝傳染途徑的認知，僅認為是透過血液與血液的接觸為主，較不會經由不安全的性行為而傳染，這群同志愛滋感染者爆發因不安全性行為而合併感染C肝讓研究人員感到意外，研究人員試圖找出可能的原因：其一，可能是某些性活動增加了傳染的風險；另一原因，可能是愛滋感染者容易受C肝病毒感染？

研究人員發現這些男性的性行為模式似乎是疫情爆發的原因之一，感染C肝的愛滋感染者陳述著有過不安全的肛交、群交或粗暴的性行為，包括拳交；他們也談及在性行為過程中使用勃起功能障礙藥物，例如威而鋼，以及娛樂性藥物如安非他命、K它命、GHB(強姦藥水或稱神仙水)或搖頭丸；蓋瑞表示他曾參加群交、不安全的性行為、拳交及使用娛樂性用藥如古柯鹼及K它命的性愛派對。

或許我們很容易會將此疫情的爆發怪罪於這群使用非注射性藥物者，因為他們彼此共用吸管或吸入器，或是擁有多重性伴侶、從事較粗暴的性行為才會發生合併感染。但是，有研究專家（Sean Hosein ，CATIE’s科學與藥品編輯）指出，我們此刻不應該犯下如1980年代對HIV所作出同樣的錯誤評斷，以為感染愛滋病毒是那些經常發生性行為，尤其是從事粗暴的，或使用毒品的人才會感染。我們現在均已瞭解任何人都有可能因為一次不安全的性行為而感染HIV。因此，對C肝的研究我們做出了同樣的假設，認為C肝病毒能藉由不安全的性行為，尤其是在那些抵抗力較弱的男性愛滋感染者之間擴散。

此觀點是可能可以被辯論的，但也有愈來愈多的證據支持這個論點。比方一位來自英屬哥倫比亞46歲的愛滋感染者，在2007年時被驗出感染C肝，他說他的確在被驗出C肝前的幾個月有不安全的集體性行為，但他從來不吸食或是施打毒品，他認為自己一定是經由性行為而傳染，他過去一直不認為一個人會因為不安全的性行為而感染C肝。

C型肝炎與性

有許多原因會增加愛滋感染者在進行不安全的肛交行為時傳染C肝的風險。愛滋病毒會減弱體內免疫功能，使肛門及直腸的部份，更容易藉由肛交而感染到C肝病毒，雖然抗愛滋病毒的治療會促進免疫能力的重建，但是卻不能全然的恢復到未感染時的水準。

擁有多重性伴侶也會增加感染各種病菌的風險，包括C肝；沒有防護措施的粗暴肛交行為會增加皮膚(或是肛門及直腸脆弱的內部)損害的風險也可能會有血液的流出；肛門(包括男性及女性)不像陰道在受刺激時會分泌潤滑液，如果沒有使用潤滑劑，不安全的肛交行為中較容易產生微細的撕裂傷而增加傳染的風險；此外，部分娛樂性用藥也會使肛門及直腸的內膜部份產生脫水的現象，使這些部位更容易產生撕裂傷，娛樂性用藥也會影響人的判斷力，導致使用者更易冒險或不介意生理上的損害所帶來的痛苦感受。

性傳染疾病不只會在外陰部，同時在陰道及肛門內部也會產生傷疤，這些都提供了HIV及C肝病毒侵入的機會，而大部分的人並不知道他們有這些傷疤。根據加拿大的調查，性傳染疾病比例在擁有多重性伴侶之男男性行為者(MSM)中佔有非常高的比率。在同時感染Ｃ肝與愛滋的感染者中，其精液可偵測出HIV及C肝的病毒量，這表示經由精液傳染C肝病毒是有可能的。

此發現也可以推論到未感染愛滋病毒的男男性行為者身上，在某些情況下，任何有肛交行為的人都有可能感染Ｃ型肝炎，我們應該採取一些預防及警戒的措施來減少C肝的傳染。

目前還不清楚哪一型的C肝會在性行為過程中傳染，在其他國家的C肝疫情爆發研究中，研究人員尚未在未感染HIV之男性身上發現類似的清況，但是這並不表示未感染HIV之男性就沒有風險，這有可能是因為未感染HIV之男性並沒有經常性的接受C肝病毒的檢驗，所以才尚未被發現，但也有可能此種疫情之爆發尚未發生在此一族群中。

加拿大目前情況如何?

根據溫哥華一篇在2008年針對男男性行為者的研究結果顯示，約5%的男男性行為者感染C肝，若僅針對感染愛滋病毒同時感染C肝者的比例，約為18%。若排除相關因素，已感染愛滋病毒者更需要注意藉由性行為傳染C肝的潛在可能性。

雖然目前在加拿大並未發生愛滋與Ｃ肝合併感染疫情的爆發，但根據同性戀社群間之國際網絡的資訊，已有明顯的證據顯示在不同地區之病毒基因是有關聯性的，這表示在某地區受感染的人，會經由旅遊將病毒傳播到其他地區。

治療之雙重困難

有些愛滋感染者可能會覺得：”再多感染另一個病毒也沒什麼大不了的！這種態度雖然很容易理解，但是HIV及肝的雙重感染將為健康帶來全新的挑戰。

C肝病毒會破壞肝臟，雖然通常要十多年的時間才會造成嚴重的損害，但如果你已經感染HIV，這種損害將更迅速，最高可達三倍的速度。特別是如果你的CD4指數較低，或長期處在一個較虛弱的狀態。

接受抽血檢測是知道你是否感染C肝的唯一方法。在初期感染時通常並沒有任何症狀， 45歲的哈龍在1987年被檢驗出HIV，一直到2006年才發現自己感染C肝，類似蓋瑞的狀況，哈龍的醫生在發現他的肝指數呈現反常的高水準時替他安排了C肝的測試，但病毒性肝炎的感染並不一定會使血中肝指數升高，哈龍從來未曾注射藥物，而他認為自己可能在1980年代，因為當時他的性生活很活躍時同時感染了兩種病毒，這表示他可能已經感染C肝病毒二十多年而不自知。

目前雖然有C肝的治療藥物，雙重感染使得治療此病毒更加的困難，並且降低了成功治療的機會，況且成功的治療並不保證身體不會再受C肝病毒感染。治療對蓋瑞及哈龍均產生效果，他們的肝炎病毒量降至偵測不到的狀態。有些人則沒有這麼幸運，即使在12個月療程後，在其血液中仍然測得出C肝病毒。

C肝的治療包括了每天服用瑞比達（ribavirin）以及每週一次施打干擾素，可能會產生包括了類似感冒症狀、貧血、易怒以及沮喪等難以控制的副作用，哈龍表示”C肝的治療對我的身體及心裡都是一種衝擊”。他在療程中的副作用特別的嚴重：”初期大約要四天我才能從注射中復原過來，我感覺像是被卡車撞到一般，我感到勞累而且又失眠，沒有胃口，另外還有精神上的影響─如幻聽或是幻覺等症狀，特別是在晚上，我對出門感到很焦慮不安，因為我覺得每個人都會看出我病的很重。”後來哈龍總算藉由一步步的控制副作用來取得對治療的控制，而他在治療結束時感到非常的高興。

相反的，蓋瑞感到自己非常的幸運，因為自己在治療過程相對之下較少產生副作用：”在開始的四到六週，我在每週的注射之後感到噁心而且疲倦，但之後我的身體似乎開始調適，而且我的活力都回來了，我的確時而感到憂慮，但它並沒有想像中那麼的糟。”

C肝的治療很昂貴，最高約合新台幣62萬元，要找到財務上的支持並非易事。並不是所有的保險公司的保單都涵蓋C肝的治療。全球各地的醫療及保險制度不盡相同，以台灣健保為例，C型肝炎的給付條件，為依照病人治療期間的病毒學反應，來決定整個的治療療程，最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者，才可以給予第2次治療的機會。

散播預防意識而非病毒

雙重感染並不只造成本身健康的負擔，它也伴隨著社交及心理上的影響。哈龍表示：”感染C肝使原本已感染愛滋的同志身份又添加另一層的污名與歧視”，雖然在一般社會大眾中C肝遠比HIV要來的普遍，但是多數人的認知是C肝是經由毒品注射而感染，在2007年加拿大政府估計，新發現的C肝個案約為8,000人，同年HIV的新個案數為2,400人，在新感染C肝的案例中，大多數(83%)牽涉到藥物注射，很多人會假設C肝帶原者就是施打藥物者，隨之而來的就是一連串先入為主的成見以及偏見，哈龍認為大眾必須要知道C肝能藉由性行為而傳染是很重要的，如此才能打破這種舊有的刻板印象。

來自愛滋感染者的污名及歧視對雙重感染也可能是一個問題，哈龍表示："人們不了解C肝，不只是同志族群，社會大眾也是，…無知會轉變成恐懼，而恐懼會謀殺人際之間美好的關係發展，許多人當我告知他們我是雙重感染後離我而去。"

許多愛滋感染者能在與同儕間的相處中獲得歸屬感，彼此在交誼廳中分享最近的CD4指數及治療經驗，以為找相同感染身份者，就可以從事不必戴套的性行為。但是，當一個雙重感染C肝的愛滋感染者出現，事情變得複雜許多。首先，在這些喜歡無套(不安全)性行為者之間增加傳染C肝病毒的風險；第二，一個被雙重感染的人若主動透露他的狀態，可能會產生疏離與孤立的風險。有些愛滋感染者寧願僅選擇單純感染愛滋病毒者為性伴侶也不想與同時感染C肝的人在一起，問題是許多人對於自己是否感染C肝病毒並不自知，以為敢無套性交的愛滋感染者應該沒有感染C肝，如此一來反而更使自己暴露於感染C肝的風險。

愛滋感染者要如何面對C肝的議題？當興起想要參加轟趴的衝動時，如何兼顧健康與性的飢渴，在此提供有關正確的訊息，以防止C肝對愛滋社群可能產生的危害。

瞭解C肝的內情

一個性飢渴的愛滋感染者要如何做來防止感染或傳遞C肝病毒呢？基於病毒是經由血液傳染(也可能藉由精液), 過去預防感染HIV的安全性行為訊息，也同時可適用於C肝的預防。

肛交時使用保險套並在拳交時使用乳膠或聚氨酯手套，經常的更換，並在每次換對象時就換保險套或手套，不論你是扮演1號或是0號。不要分享情趣用品，如果一定要，每次用在不同人身上，應更換新的保險套。充分的潤滑(使用水性或是矽樹酯的，如果你使用乳膠制的保險套或是手套，不要使用油性的)確定每一個人都有自己的潤滑液，並且只使用在自己身上。不可從事無套性行為，若你在不得不的情況下，請盡可能的限制性行為的對象及數量。保護你的手、臀部、陰莖以及口腔，要注意身體任何部位若有開放性的傷口，痔瘡或是紅腫的斑點，這些都會增加傳染HIV及C肝的風險。在剛開始拳交或從事較粗暴的性行為時，要先慢慢來，使擴約肌儘可能放鬆，保持短指甲並且不要有尖銳的邊緣(這可能會造成手套或直腸內部破裂)。在性行為前後兩三個小時不要刷牙或使用牙線。在使用更多的娛樂性藥物如K他命或安非他命時，請先確定自己的狀態，問問自己是否一切都OK?你也許會決定多等一陣子再用。

談論這個議題──雖然在一群人的狀態下也許會有困難，但是如果你和你的伴侶知道C肝感染的風險，你可以決定是否繼續保有美好時光。保持自己的健康，包括經常性的檢測自己是否感染其他的性傳染疾病。

以上資料由加拿大愛滋病治療訊息交換中心Canadian AIDS Treatment Information Exchange在The Positive Side雜誌上發表的文章，由露德協會翻譯小組翻譯整理。

肝炎在台灣

台灣目前約有30至60萬人感染C型肝炎， C肝病毒感染已被證實與肝硬化、肝癌有關，其中慢性C肝有3成未來可能演變為肝硬化，每年約有5%的機率可能進一步惡化為肝癌。國內每年肝癌死亡人數高達7000多人，肝硬化也有4000人，「肝病」儼然成為全民公敵，是極待政府與民間投注資源，合力消除的國病。

以往C型肝炎病患要獲得健保藥物給付，需先做肝穿刺，利用組織學染色檢查了解是否有核心抗原存在，如果核心抗原染色呈陽性，則表示病毒還在複製。但肝穿刺畢竟有侵入性，以致病人裹足不前，約有1/3原本符合治療條件的患者因此喪失掉治療的機會。

新修訂的健保給付辦法，同意開放各醫院可利用病毒量檢測結果，來做為C型肝炎患者開始接受治療的判定標準。C型肝炎患者，除了治療前的病毒量檢測判定外，治療1個月後需做病毒學檢測以判定有無快速病毒學反應，若病毒檢測不到則治療結束時和停藥半年後再行檢驗病毒量即可；如果病毒還在，則治療滿3個月後可再做病毒量檢測，判定有無早期病毒學反應，若有反應則在治療結束時及停藥後半年再各做1次，整個療程合理使用檢驗病毒量次數約4至5次。

C肝藥物給付調整

C型肝炎的給付條件，有別於過去給付16週至24週的固定療程作法，調整為依照病人治療期間的病毒學反應，來決定整個的治療療程，最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者，可以給予第2次治療的機會。

●  C型肝炎患者治療滿4週時檢測病毒是否消失（即快速病毒學反應，RVR），若有RVR，不管病人本身的病毒屬於何種基因型，通常治療半年即足夠，新規定針對這群患者給予最多24週的藥物治療給付。

●  如果患者在治療滿4週時沒有RVR反應，但治療12週時抽血檢測有EVR（早期病毒學反應），則健保給予48週藥物治療，平均治療有效率約可達7成。

●  至於治療12週仍未達「早期病毒學反應」者，則健保藥物給付期限以16週為限。這部分主要是考量這類患者繼續用藥的有效機會不到3%，但藥物副作用較大，所以健保局最後決議患者應先停藥，等待未來有更好的藥物上市，再做調整。

●  C型肝炎再治療部分，如果患者以前曾使用健保藥物治療半年，治療結束時檢驗已無病毒，但停藥後肝功能又異常升高，肝炎病毒量又再增加，這些患者可再做第2次治療。

健保慢性C型肝炎給付條件放寬後，約有5千人受惠，每位病患1個療程（24週）可省下約14萬的藥費。在景氣低迷期間，這項調整宛如及時雨，讓廣大的肝炎病友得以受惠。