主講人：亞東醫院感染科劉佳潁醫師

日期：2016年8月20日(六)

地點：台北小露聯誼中心

紀錄者：高健哲社工

一、疫苗的概念：

早在3~400年的宋朝就有牛痘疫苗。疫苗是人類免疫系統的預演概念，引發人體對特定抗原(註1)快速有效的免疫反應，並產生記憶作用，也是預防疾病最經濟有效的方法。

二、預防接種的種類：

(一)主動性：在病菌尚未進入人體時，先施打疫苗，例如像新生兒喝母乳，平時若遇到病原體(註2)會被母乳裡的抗體給中和掉。

(二)被動性：疑似病菌已進入人體時，在未造成大規模破壞前先施打疫苗，例如被狗咬去打狂犬病疫苗。

三、疫苗的種類：

(一)活性減毒疫苗：病毒感染人的細胞會作怪，將病毒移至雞的胚胎，讓病毒可以活著但又不快樂，然後培養很多代，例如10代、50代之後，讓病毒慢慢習慣這細胞，雖然這病毒仍可複製，但毒素比原來的就弱很多，在接種至人體產生抗體，接種後具有終生免疫力，如水痘疫苗、麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗、卡介苗。

(二)非活性疫苗：通常需反覆接種，如白喉百日咳破傷風混合疫苗、日本腦炎疫苗、B型嗜血桿菌疫苗、流行性感冒疫苗、A型肝炎疫苗、肺炎鏈球菌疫苗。

(三)基因合成疫苗：需反覆接種，如B型肝炎遺傳工程疫苗。

四、預防接種的基本原則：

施打前先跟主治醫師詢問討論

(一)帕斯堤朋友仍然可以安全施打大部分的疫苗。

(二)CD4小於200的帕斯堤朋友須留意施打活性減毒疫苗時，活性病毒株再度被活化的可能性。

(三)可同時接種疫苗有A肝疫苗加B肝疫苗，肺炎鏈球菌疫苗加流感疫苗。

五、疫苗接種的禁忌：

(一)絕對禁忌(不適合施打)：

1、對於同種疫苗曾有嚴重的反應，例如氣喘、全身性血管水腫、全身性蕁麻疹。

2、正發燒或與其他需要特殊治療的疾病，例如肺炎中。

3、未接受過治療的結核病患者，會干擾免疫狀況而影響疫苗效果。

(二)相對禁忌(應仔細評估施打/不施打的風險後決定)：

1、惡性疾病如腫瘤。

2、免疫不全與正接受免疫抑制治療的病患。

3、懷孕：水痘疫苗會造成畸型兒，流感疫苗可施打。

4、嚴重的營養不良。

5、接受肌肉注射免疫球蛋白治療或輸過血三個月內，接受靜脈注射高劑量免疫球蛋白六個月內，不宜注射活性減毒疫苗。活性減毒疫苗注射後二週之內，不宜接受免疫球蛋白治療。

六、預防接種的副作用：

(一)局部的：

1、局部的紅、腫、熱、痛。

2、非活性疫苗較常見。

3、輕微、自限性。

(二)全身性副作用：

1、非活性疫苗為非特異性症狀。

2、活性減毒疫苗通常有一段潛伏期。

3、症狀類似輕微疾病。

4、過敏反應少見。

七、HIV疫苗的新發展：

(一)目的：預防被感染風險、減少HIV病毒量、擴清HIV病毒量、減緩免疫力下降。

(二)策略：目前全球透過許多方式來嘗試製作HIV疫苗研究，例如破壞病毒的維生所需的蛋白質、攻擊它的遺傳物質、病毒的蛋白質包在腺病毒裡等，目前還無預防的疫苗。

(三)治療性疫苗：無法直接治癒或完全預防疾病，但可刺激人體免疫系統，降低病毒危害。

(四)TMB-355(學：Ibalizumab)：同類型唯一進行第三期試驗的藥物

1、作用：屬病毒進入酶的抑制劑，是單株抗體製劑，主要和CD4受體結合，影響HIV病毒進入CD4。

2、何謂一、二、三期試驗：第一、二期是安全性的測試跟劑量的測試，確認用在動物身上沒有傷害才會進到人體實驗，人體實驗的第一期、第二期會先去看施打在健康的受測試者身上是否有造成副作用，有任何症狀都會被紀錄下來，確認這藥是否安全。接下來要去尋找適合的劑量，確認劑量的安全性。再來用在5-10個受測試者身上，看是否真的有達到療效，有達到療效才會進入第三期臨床實驗，進行大規模的人體實驗，這是上市前最後一期。

3、用法：肌肉注射，每2週使用一次，期待未來可變成每4週使用一次。

4、使用對象：具有多重抗藥性的HIV-1病毒帕斯堤、無法耐受現有治療的帕斯堤。

5、安全性：247個受試者中，無明顯或重大副作用。

6、療效：

(1)在第二期實驗中，於使用24週(約6個月)後，平均可降低病毒量約1.5log，例如感染時病毒量31萬，使用24週後可降至1萬病毒量。

(2)約44%受試者可達到病毒量小於50單位/ml。

(3)單靠TMB-355，是無法達到完全治癒的效果。

八、針對帕斯堤朋友建議使用的疫苗：

(一)肝炎：含A型肝炎、B型肝炎。

(二)流感：預防呼吸道感染。

(三)肺炎鏈球菌疫苗：預防呼吸道感染。

(四)TdAP(白喉、破傷風、百日咳三合一)，約每10年應補強一次。

(五)、HPV：人類乳突病毒。

(六)其他可考慮疫苗：B型嗜血桿菌疫苗、MMR疫苗(麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗、是活性減毒疫苗)需CD4大於200，水痘疫苗需CD4大於200。

九、肝炎疫苗(HAV/HBV)：

(一)A型肝炎：

1、傳染途徑：經由食物、飲水進入口腔腸胃道感染。這2年突然感染人數增多，推測是性接觸(肛交或口交)引起。

2、潛伏期為1-6星期。

3、大部分患者痊癒後不會有後遺症，有少數人(1/1000機會)會演變成猛爆型肝炎，但不會變成慢性肝炎、肝硬化、肝癌。

4.、注射A肝疫苗可以預防A型肝炎感染。

5、台灣年輕人70%以上沒有抗體，平地小學生90%以上無抗體，發生大流行的機會很大。

6、臨床表現：有黃疸現象，全身蠟黃，眼白變黃，小便茶色。

7、什麼人應該接種A型肝炎疫苗？

(1)在A型肝炎高度流行的地區居住或旅遊的人。

(2)醫療工作者。

(3)進行無保護措施、危險性行為的人。

(4)兒童照護中心的兒童、家人以及職員等。

(5)在職業上容易感染A型肝炎的人。

(6)受到其他型肝炎病毒感染的病人。

(7)診斷有慢性肝臟疾病的病人。

(8)廚師。

8、如何接種A肝疫苗：滿18歲以上是50單位接種二劑，間隔半年，接種A型肝炎疫苗後，保護力可達95%以上，且持續近20年。

(二)B型肝炎疫苗

1、傳染途徑：透過血液跟體液，也就是含有病毒的血液或體液透過傷口或黏膜進入體內而感染。

(1)台灣早期主要傳染因素是母子垂直傳染。

(2)主要感染媒介是透過血液、精液、陰道分泌物。

2、預防方式：

(1)使用拋棄式注射針具，針灸針具，穿耳洞、刺青工具等需充份消毒滅菌。

(2)不與別人共用刮鬍刀、牙刷、針頭、毛巾、指甲剪，以免刮破皮膚或黏膜而感染。

(3)採取安全性行為。

(4)B型肝炎未帶原且無抗體者，應接種B型肝炎疫苗。

3、打了B肝疫苗可以終身免疫嗎？

(1)肌肉注射施打3劑(間隔0、1、6月)，施打完後大部分都會產生抗體有保護作用。

(2)台灣有5-10%的人對B型肝炎疫苗不會產生抗體。

(3)一般來說，產生的抗體會持續終身。

(4)有部份的人在注射10-15年之後，抗體的量太低測不到，但是一但碰到B肝病毒感染，抗體的量又會升高，產生保護作用。

(5)大部分的人再追加一針疫苗，就可以讓抗體產生出來，如果沒有抗體產生則打完3劑再測抗體，如果沒有抗體產生，則不需要再打。

十、肺部感染疫苗

(一)肺炎：由細菌或病毒引起的肺部發炎，肺泡被痰淹滿。

(二)症狀：發燒、畏寒、意識不清、咳嗽、呼吸急促困難、胸痛。

(三)什麼人易感染肺炎：老人(65歲以上)、小孩(5歲以下)、愛抽菸、喝酒、慢性病(高血脂、攝護腺肥大、慢性肺病、心臟病、糖尿病、慢性肝病)、免疫力低下族群等，以上風險因素是累加越多，感染肺炎機率越大。

(四)造成肺炎的病菌是什麼：嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白式感菌、肺炎黴漿菌、退伍軍人菌、肺炎披衣菌、鼻病毒、流感病毒、腺病毒等，以上只有嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感病毒有預防疫苗，可抵擋40%肺炎發生率。

(五)肺炎鏈球菌疫苗：

1、23價多醣體疫苗(23種血清型有效)：

(1)抗體的產生沒有記憶性。

(2)抗體的效果較差。

(3)五年後抗體會消失。

(4)再次接種多醣體疫苗，抗體並不會產生

2、13價接合型疫苗(13種血清型有效)：

(1)產生的抗體有記憶性。

(2)抗體的效果較強。

(3)可再追加施打疫苗，抗體仍會產生。

(4)有群體免疫效果。

3、施打一劑即可。

4、建議施打優先對象：

(1)新生兒及5歲以下幼童。

(2)50歲以上的年長者。

(3)患有慢性病、免疫力低下者、包含：糖尿病、慢性心臟病、慢性肺病、慢性阻塞性肺病、癌症。

十一、流行性感冒：

(一)致病原：流行性感冒病毒。

1、A型：

(1)是較強的病菌。

(2)哺乳類動物或鳥類都會被廣泛感染。

(3)容易發生突變性變異，因此容易引起普遍性的流感。

2、B型：

(1)只會傳染人類。

(2)不會發生重大的突變。

3、C型：

(1)只會傳染人類。

(2)是較弱的病菌。

(3)在臨床上無大規模的狀況。

(二)透過呼吸道感染，潛伏期1-4天(平均2天)。

(三)症狀：發燒38℃以上、頭痛、肌肉痠痛、嚴重疲憊感、流鼻涕、喉嚨痛、咳嗽。也會造成次發性細菌感染的併發症跟第二波的肺炎，病毒加病菌一起破壞肺部功能。

(四)11~2月是流感高風險時期，建議10月就可施打流感疫苗(內含A、B型2種病毒)，產生抗體約需1個月。

(五)預防方式：

1、每年一次接種流感疫苗(每年的病毒株都會不同)。

2、注意手部衛生、咳嗽禮節(咳嗽戴口罩或手帕遮口鼻)

3、有症狀請就醫，並依醫師指示服藥。

4、生病在家休息。

5、少抽菸、少喝酒。

十二、其他：

(一)百日咳三合一疫苗：

1、為非活性疫苗，不論CD4指數均可安全施打。

2、除兒童時需施打之外，建議11歲以上兒童或成人，應追加施打一劑。

3、10年可考慮追加一劑。

4、孕婦每次懷孕孕程均應追加一次。

(二)HPV(人類乳突病毒)

1、人類乳突病毒是只能導致表面皮膚感染，包含100多種類型的一組病毒。

2、症狀：某些類型的人類乳突病毒導致手或腳上長疣，部份則會造成生殖器疣(菜花)，甚至與子宮頸癌/大腸直腸癌有關。

3、人類乳突病毒和生殖器疣通常是在陰道性交或肛交中通過皮膚與皮膚的直接接觸而傳播的，在極為罕見的情況下，可通過口交令口腔受到感染。

4、HPV疫苗：

(1)劑型：

A、9價(HPV6、11、16、18、31、33、45、52、68)

B、4價(HPV6、11、16、18)：6、11跟菜花較有關係。

C、2價(HPV16、18)：16、18跟罹患子宮頸癌較有關係。

D、除2價劑型外，均可適用於男性。

(2)HPV疫苗共需施打3劑(0、1個月、6個月)

(3)仿單建議年齡為26歲以下，但部分國外專家建議在26歲以上仍有幫助。

(4)有肛交性行為也建議施打，因直腸癌機率會升高。

十三、迷思：

(一)打疫苗的抵抗力比自然感染差

答：不會，因是打預防性疫苗可讓身體有抗體，萬一不小心感染可以很快的好起來。

(二)運氣應該沒那麼差，忍一忍就算了

答；有些可透過行為來達到預防，例如性行為，但像流感，去坐個捷運你也無法確認坐在旁邊的有沒有得到流感，去跨年，10萬個人你也無法確認誰有沒有得到感冒或生病不舒服，所以無法做到100%預防，所以國內、國外都普遍提倡施打疫苗，有時不是靠忍一忍就可解決。

(三)打了疫苗的保護效果應該是百分之百

答：有人人認為打了疫苗就無敵了，不需要防範了，其實不是這樣的，就像人類乳突病毒100種病毒，你打了其中主要的4型，不代表你不會感染其他類型的病毒，所以是可以降低感染菜花的機率，但還是要做好防護措施。

十四、討論交流：

(一)中裕的TMB-355疫苗何時可出？

答：目前TMB-355港進入第三期臨床試驗，最後一位受試者在上個月收完，最近公佈的是打完2週的資料，所以才公佈這樣的訊息，當第三期臨床試驗結束要等24週，最後一位受試者在上個月收完後再等24週才能去分析得知效果，在將這資訊送去美國的食品藥物管理局，因這實驗是在美國申請，檢驗OK才會讓他上市，所以不會那麼快，可能還需要幾年的時間，所以不會在現在就知道結果。

(二)疫苗要自費嗎？

答、疾病管制署要補助一劑A型肝炎疫苗，其他要自費。每個疫苗價錢不一且在不同醫院也有一些差異。B肝疫苗最便宜一劑300元，打3劑約900元，但A肝疫苗比較貴，大概在1000~1100元左右，若自費，約2000多元，若疾管署補助一劑就只要自付1000多元。流感疫苗在去年新北市的經驗都有補助，只要付掛號費就好，自費也是幾佰元。若HPV就比較貴，一劑3000元，3劑就9000元。

(三)A肝疫苗第一劑補助有特別的補助資格嗎？還是帕斯堤的朋友都可以打？

答、應該是都可以施打。

(四)疫苗施打需要到指定醫院打嗎？還是一般醫院、診所也可以打？

答、愛滋指定醫院比較有A肝疫苗的常備疫苗可以使用，一般診所不太可能常備A肝疫苗。

(五)其他疫苗可以到診所打嗎？

答、可以，流感疫苗若是自費就沒甚麼問題，尤其在流感季節，診所、衛生局都會有備藥，A肝、HPV疫苗需要冷凍保存，一般是大醫院才有，尤其是HPV疫苗。流感疫苗現在8月還沒有貨，也是等到10~11月開始才有。建議回診看感染科醫師時可討論是否就可開在裡面，這樣也許可以節省一些費用。

(六)C肝有疫苗嗎？

答、目前沒有。C肝跟B肝的傳染途徑是類似的，也是經由血液或體液傳染，最近北中南在年輕的族群有一波流行C肝的爆發，沒有像A肝這麼厲害，但也是有增加的趨勢，推測是有性行為但中間沒有做好保護措施而造成感染。

目前全世界沒有C肝的預防藥物，但C肝在急性肝炎的時候，有40%的病人身體會自然清除掉，有60%的人會變成C型的慢性肝炎。以前是打干擾素比較辛苦，一整年身體會處在重感冒的狀況，很虛弱，全身痠痛、心情憂鬱的狀況，造成有些人無法做完整個療程。

目前國外有口服的C肝的藥物，副作用看起來非常的低，目前健保署正在討論相關給付，預計明年(2017)會出來，目前出C肝口服藥的有3家藥廠，一般人吃通常不會有甚麼問題，但針對正在治療HIV的帕斯堤可能有些麻煩，因為口服藥成份會跟雞尾酒療法的藥物產生交互作用，尤其是吃諾億亞跟快利佳。

因健保署要進的C肝口服藥物會跟蛋白酶抑制劑有交互作用，若要吃另一家藥商沒交互作用的C肝藥物可能還需要一段時間，如果不願等待，可從雞尾酒療法的組合去改變。

(七)如果我想要施打A肝疫苗，我是否要先去抽血檢查是否有抗體

答、原則上施打前會先驗，尤其是1957年後生的，當時盛行A肝，當時路邊攤是用鐵碗、鐵盤，後來才推行免洗餐具，後來因環保議題而不再推免洗餐具，當時若接觸過A肝病毒，則會有抗體，一人一生只會得一次。

亞東醫院的經驗是若有一位初就診的帕斯堤朋友，我們會驗A、B、C肝炎、梅毒、等等，每年還會覆驗一次，等到有抗體後就不會再驗。若不清楚可先跟主治醫師詢問以前是否有檢驗過，若有抗體就不用再打，若沒驗過，則需要先驗過後再決定是否要施打A肝疫苗，檢驗不會加收檢驗費，因為國際規範針對帕斯堤每年常規檢驗追蹤就包含這項，若沒抗體則施打才有意義。

(八)HPV4價疫苗他的時限有多久？

答、終生。但剛也有提到HPV有100多型，所以並不代表不會感染其他類型，這也是為什麼開發出新的9價疫苗。

當初製做2價疫苗是為了預防子宮頸癌，16、18型有壓制下來，但其他型也竄出來，所以才將竄出來的型在研發出9價疫苗再將這些竄出來的型再壓下去。但一樣的道理，肺炎鏈球菌接合型疫苗現在是13價，如果是3~5年是7價的疫苗，也是發現7價的疫苗所針對的類型都有壓制，但其他的類型就竄出來，所以才又開發13價、19價。

所以，理論上打完4價這4個型是終生免疫，但是並不表示對其他型就產生100%的抵抗效果，也就說，打了疫苗不代表不用去調整行為跟變化，一般基本的保護自己的措施我們還是會建議要做。

(九)打針疫苗有甚麼副作用？

答、大部分疫苗都是肌肉注射，當天打完的晚上會覺得施打部位紅、腫、熱、痛，手腳酸酸抬不起來，到第二天藥劑被吸收掉就還好，但像MMR(麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗)那種，不建議全部的帕斯堤朋友去施打，施打過的朋友反映第2~3天還是會手痠，有的人有發燒的現象，但不會到39~40度，一般吃普拿疼就可壓下來。另極少數人有過敏的現象，像蕁麻疹、氣喘這些狀況，當中有些人是對雞蛋有過敏的關係，因為大部分疫苗是透過雞的胚胎細胞去做培養，在萃取的過程中可能帶點雞蛋的蛋白質在裡面，如果吃蛋會過敏，就不建議施打。

中裕的MB-355的單株抗體還好，沒過敏就可以繼續施打，不過要看單株抗體的尾巴後面接的是甚麼，有些是接老鼠的尾巴或其他的蛋白質去做的，因為我們沒吃過老鼠，所以也不知吃老鼠會不會過敏，打下去倒楣才知道。

(十)MB-355能替代吃藥的不便，是嗎？

答、是的。但目前是用在困難治療的帕斯堤身上，因沒藥可用，且使用24週降病毒會降31倍，就是原本31萬降到剩1萬，目前有在做雞尾酒療法且沒有抗藥性的帕斯堤，吃了6個月後，你的病毒量是要降到20單位以下(測不到)，剛治療的朋友通常4週會抽血檢驗一次，病毒10萬要降到1萬，吃藥6個月的目標是要降到偵測不到，跟TMB-355的效果是有一段差距，若吃藥順利的不需特別為了它而去打針，且2週回診打診並不會比較方便。

(十一)請問肺炎鏈球菌疫苗的費用

答、13價2300元左右，23價只有幾百元但深層抵抗力的效果比較弱，帕斯堤朋友建議施打13價接合型疫苗比較好。

(十二)如果他剛測試in-test陽性，可是又說有抗體又沒有侵略性的，然後吃了6個月的藥之後，可以再打13價接合型疫苗嗎？

答、你說手上的皮膚測試應該是結核菌吧！一般肺炎鏈球菌不會做皮膚的測試，你剛說的測試像結核菌做皮下注射，48-72小時看紅圈圈跟腫的大小，如果超過紅圈圈，就須吃6個月的藥，針對潛伏性肺結核的，跟肺炎鏈球菌是不一樣的，是可以打的。

(十三)得過帶狀皰疹之後會有抗體嗎？

答、帶狀皰疹這個病毒跟小時候得的水痘是同一隻，得過一次水痘就不會再得，但水痘好了以後，身體並沒有將病毒完全清除掉，它會躲在身體神經的一部份，但是躲在神經的哪一段並不知道，平時若抵抗力很好就沒事，若因熬夜、壓力大、營養不均衡、抵抗力下降，病毒壓不住就會跑出來，帶狀皰疹就沿著它潛伏的那一條神經的分布範圍出現。很多是長在身上，但不會跨過中線，因為左右各是一條神經在管，就算在臉上也是一樣，所以帶狀皰疹的病毒就是以前躲在你身體裡的水痘病毒，當抵抗力恢復或是吃抗病毒的藥物把它殺死，將跑出來的殺死，有的又會躲回去，所以若還是一樣熬夜、壓力大、營養不均衡等都會再讓帶狀皰疹跑出來，建議好好保養身體，日夜作息正常。

(十四)梅毒也會有這樣的狀況嗎？

答、一般而言，身體若有侵入病毒或病菌身體就會產生抗體，有的抗體可以有效幹掉侵入的細菌或病毒，有的抗體是沒辦法的。例如得了A型肝炎或B型肝炎產生的抗體是可以阻斷再次侵入的A型肝炎、B型肝炎病毒。

但HIV病毒，帕斯堤身體有抗體但無法將HIV完全殺掉，因HIV一直在變形跟隱藏。C肝也是一樣，其抗體無法將C型肝炎病毒完全清除掉的。梅毒在治療時醫師會說指數有下降，回到4倍以下就是治療成功，指數若又衝上去表示再一次感染梅毒，其抗體只能做為追蹤的指標，但沒有辦法完全綜合掉那個細菌，所以目前梅毒也沒有疫苗。

(十五)如果手上長疣需要做治療？

答、疣跟菜花是人類乳突病毒不同的分型，所以疣不會變菜花，菜花不會變疣。疣可透過電療或冷凍療法清除，除了影響外觀之外，對身體沒甚麼影響。若是長在生殖器官就不一樣，它會造成女性的子宮頸癌、男性的大腸癌、直腸癌的機會上升。

註1:縮寫以Ag表示，凡誘發免疫反應的物質皆可稱為抗原。

註2:病原體是一個對可以引致疾病的生物的一個總稱。病原體包括了：病毒、細菌、真菌、朊毒體、寄生蟲和其他的生物，當中主要是細菌。

本活動感謝  荷商葛蘭素史克藥廠股份有限公司台灣分公司 贊助辦理